A partir de la evolución de las técnicas de cirugía bariátrica se comprobó la eficacia de este procedimiento para tratar pacientes que no logran alcanzar los niveles deseados de glucosa en sangre.
La cirugía metabólica se basa en las técnicas utilizadas en la «cirugía bariátrica» o «cirugía de la obesidad».
La medicina cuenta en los últimos años con una herramienta más para el tratamiento de la diabetes tipo 2: la cirugía metabólica. Según explican los expertos, los resultados obtenidos hasta el momento son muy alentadores aunque aclaran que esta opción terapéutica no es para todos los pacientes que padecen la enfermedad.
«Los casos deben ser analizados exhaustivamente para determinar si pueden beneficiarse con esta alternativa», explicaron especialitas
Según detallaron, la cirugía metabólica se basa en las técnicas utilizadas en la «cirugía bariátrica» o «cirugía de la obesidad», cuyo desarrollo se remonta a la década del 60. Junto con la evolución de este tipo de procedimientos, se pudieron comprobar las ventajas que pueden aportar a ciertos pacientes -aún sin obesidad mórbida- con diabetes tipo 2, es decir aquellos que no logran alcanzar los niveles adecuados de glucosa en sangre debido a un uso ineficaz de la insulina en el organismo.
– ¿De qué forma mejoraron las técnicas de cirugía bariátrica desde su desarrollo?
– La tecnología inicial aplicada al procedimiento no era como la de hoy. Se hacían cirugías muy prolongadas, básicamente malabsortivas (destinadas a excluir de la circulación digestiva una gran porción del intestino delgado), que tenían una morbimortalidad significativa.
Con la evolución y el desarrollo tecnológico de elementos de cirugía y la experiencia a partir del incremento de la cantidad de pacientes, estas cirugías fueron creciendo en volumen y el hito más importante fue el desarrollo de las técnicas laparoscópicas.
Cuando esta cirugía empezó a practicarse por laparoscopia, y convertirse en una técnica mini invasiva, disminuyeron el tiempo quirúrgico y la morbimortalidad. Además, se estableció el «bypass gástrico» como cirugía estándar, que luego empieza a hacerse también por laparoscopia.
– ¿En qué consiste el actual bypass gástrico?
– Las cirugías tienen un componente restrictivo, que es la parte de reducir el volumen gástrico (se achica el estómago), y otra parte malabsortiva, que es la exclusión de porciones del intestino delgado con el objetivo de que se absorban menos nutrientes a su paso por el intestino. El bypass gástrico es una técnica mixta que produce una malabsorción mínima y una restricción importante.
En tanto, la manga gástrica, que es otra de las técnicas actuales y la última en desarrollarse, tiene un componente principalmente restrictivo porque consiste en achicar el estómago con el propio estómago del paciente, sin ninguna prótesis. Se hace una reducción gástrica con unas suturas especiales. Se corta el estómago en forma vertical y queda del tamaño de una banana pequeña. El resto del estómago se saca.
– ¿A partir de cuándo empieza a usarse la laparoscopia en cirugías bariátricas?
– Empezó a usarse a partir de los 90 y se se fueron perfeccionando las técnicas a fines de esa década y principios de los 2000. Esto produjo un crecimiento exponencial en la cantidad de cirugías realizadas: En Estados Unidos, por ejemplo, de 50.000 procedimientos quirúrgicos de este tipo que se hacían anualmente, pasaron a hacerse 150.000.
– ¿Cómo se modificaron los resultados obtenidos a partir de la utilización de estas nuevas técnicas?
– Cuando estas cirugías se hacían por vía convencional, se utilizaban suturas mecánicas rudimentarias y, en otros casos, hilo de sutura. Además, había una manipulación del tejido, lo cual afecta la cicatrización. Por eso se prolongaba en el tiempo la cicatrización, había más incidencia de sangrado, de apertura de estas anastomosis o cierres, y todo esto incrementaba la morbimortalidad.
Con el desarrollo de la laparoscopia y el instrumental que facilitó técnicamente la laparoscopia, hubo varias empresas que desarrollaron nuevos elementos de sutura mecánica y los fueron perfeccionando. A eso se agregó también instrumental de coagulación por ultrasonido y hemostático que ayudaron a mejorar los resultados obtenidos con la cirugía.
Así, de una morbilidad (tasa de complicaciones vinculadas al procedimiento quirúrgico) del 40%, que teníamos en la época de la vía abierta, pasamos a tener actualmente una morbilidad del 0,3%.
La morbimortalidad cayó drásticamente y en la actualidad no debe superar entre el 0,1% y el 0,2% de mortalidad, y el 0,5% como máximo de complicaciones. Estos resultados van también no sólo en función del desarrollo tecnológico sino de la experiencia del centro donde los pacientes se operen.
HALLAZGOS
– ¿Cuándo se empieza a usar esta cirugía para el tratamiento de la diabetes tipo 2?
– En los comienzos de la cirugía bariátrica, la indicación fue para los pacientes obesos mórbidos, es decir aquellos con un índice de masa corporal (IMC) mayor a 40. El IMC es la proporción entre el peso y la altura de cada persona. El rango normal es entre 18 y 25. Entre 25 y 30, es sobrepeso. De 30 a 40, es obesidad grado uno. Y 40 o más es considerado obesidad mórbida.
En esta población de pacientes obesos mórbidos que fueron operados, y cuando el volumen de cirugía se incrementó de tal manera que pudieron hacerse estadísticas y evaluar los resultados obtenidos, se vio que el 80% de los pacientes que tenía diabetes tipo 2 mejoraban o se curaban de la diabetes tras la cirugía.
Cuando se vio que los obesos mórbidos diabéticos tenían un resultado tan bueno con respecto a la mejoría o resolución de la diabetes, se empezaron a evaluar estudios experimentales en animales para ver si las cirugías tenían algún otro efecto más allá del descenso de peso que beneficiara a los diabéticos. Se vio que las modificaciones anatómicas a partir de cierto tipo de cirugías bariátricas, iban de la mano de resultados de mejoría de la diabetes tipo 2, independientemente del descenso de peso.
Como esto se comprobó experimentalmente, posteriormente se empezaron a hacer ensayos clínicos en pacientes no tan obesos, es decir sin obesidad mórbida. Se empezó a aplicar este mismo tipo de procedimientos en pacientes con un IMC menor a 40 y se vio que esos pacientes tenían mejores resultados aún que los obesos mórbidos. Así se estableció el concepto de cirugía metabólica.
– ¿En qué se diferencia la cirugía metabólica de la bariátrica?
– El objetivo de la bariátrica es el tratamiento de la obesidad en pacientes con un IMC superior a 40 o 35 (si hay enfermedades asociadas). En cambio, la cirugía metabólica va destinada a combatir precisamente la diabetes tipo 2, independientemente del peso. Buscando el efecto metabólico que genera el cambio anatómico gastro-intestinal.
COMO FUNCIONA
– ¿De qué forma ese cambio anatómico logra curar la diabetes tipo 2?
– Hay muchas teorías que todavía no se confirmaron. Entre ellas, se destaca aquella que establece que, con el bypass gástrico, la exclusión de la circulación del alimento por el duodeno genera unas sustancias llamadas enterohormonas, que son hormonas liberadas por la pared del aparato digestivo y que hacen que el páncreas produzca más insulina. El páncreas funciona mejor a consecuencia de la liberación de estos productos del duodeno, que se generan porque el alimento ya no pasa por esta vía. De modo que, al excluir el duodeno, hay una mejoría notoria en el nivel de azúcar en la sangre y es porque el páncreas funciona mejor. Esta es una hipótesis pero no está descubierto el mecanismo molecular todavía. Sí se comprobó experimentalmente que la modificación anatómica genera estos cambios bioquímicos que ayudan a la mejoría y a la resolución de la enfermedad.
– ¿Cuáles son los resultados esperables con la cirugía metabólica?
– No todas las diabetes tipo 2 se curan con cirugía. La idea es que la cirugía sea un elemento terapéutico más en el armamento de un diabetólogo. Existen cinco fármacos distintos y, cuando alguno de ellos no se combina o no se obtienen resultados, una de las opciones para el tratamiento es la cirugía.
La diabetes tipo 2 tiene distintas categorías de pacientes. Lo que se ha observado en estudios clínicos al respecto es que, por ejemplo, no se benefician tanto ni los diabéticos que tienen más de diez años de evolución de su enfermedad, ni aquellos que reciben insulina hace mucho tiempo. También se observó que la mejora dependerá de la reserva de la función pancreática y de cuánto lleva de daño, y que si la diabetes ya generó alteraciones vasculares en el organismo, el paciente tampoco mejora tanto.
Por lo tanto, de acuerdo al momento evolutivo en que uno toma al paciente diabético, hay criterios de selección que hacen que uno pueda optar más fácil por la cirugía en función de los resultados que pueda obtener.
– Cuando el paciente está bien elegido de acuerdo a esos criterios, ¿se cura?
– Sí. Cuando el paciente está bien seleccionado, la expectativa de mejoría y curación es, en general, del 85%.
– ¿Cuáles son los beneficios de la cirugía metabólica para la diabetes tipo 2?
– Los beneficios son muchísimos. Por ejemplo, un paciente de más de cuarenta años que se volvió diabético hace tres años, ya está tomando dos medicamentos para la diabetes, tiene que hacer un sinnúmero de controles cada seis meses de su salud, y como no le resulta suficiente este tratamiento tiene que aplicarse además insulina y, a pesar de eso, no tiene un buen control de su enfermedad. Sin embargo, ese paciente, a la semana de operarse, en un 80% de los casos deja de aplicarse insulina, y prácticamente en uno o dos meses deja de tomar la medicación por vía oral, y mantiene un nivel de glucemia constante y sostenida en el tiempo.
– ¿Con el pasar de los años se puede volver a presentar la diabetes?
– Hasta ahora no hay estudios a muy largo plazo. Sí hay estudios a corto plazo donde se compararon poblaciones de pacientes sometidos a tratamiento médico y una población homogénea sometida a tratamiento quirúrgico. Eso, en el tiempo, demostró una serie de ventajas a favor de la cirugía: disminución de la morbimortalidad asociada a la diabetes, mejoría notoria en la calidad de vida, y notoria reducción en el consumo de medicamentos.
SEGUIMIENTO
– ¿Cuáles son las pautas a seguir después de la cirugía metabólica?
– Como toda cirugía, el paciente se tiene que chequear en el primer año cuatro o cinco veces con todo el equipo (porque este es un tratamiento que hace no sólo el cirujano, sino un equipo multidisciplinario). Luego se hacen controles semestrales.
– ¿Exige también cambios en el estilo de vida?
– Sí, por supuesto. La cirugía, tanto para la obesidad como para la diabetes, tiene que ir de la mano con un cambio en los hábitos alimentarios y en el estilo de vida. Es un eslabón más de un tratamiento. Para que los resultados a largo plazo sean favorables se tienen que cumplir ciertos requisitos. Hacer ejercicio, mantenerse saludable.
– ¿Cuáles son los posibles riesgos asociados?
– Todo procedimiento quirúrgico tiene un mínimo riesgo de complicaciones. Las más frecuentes son: hemorragias, filtración en alguna de las uniones a través de las suturas que hacemos, achicamiento o estiramiento de algún sector del aparato digestivo que necesite alguna corrección quirúrgica. Pero son mínimos. El riesgo de una cirugía de obesidad o metabólica hoy equipara el riesgo de una operación de vesícula.
Fuente: laprensa.com.ar